В СИМОНОВСКИЙ РАЙОННЫЙ СУД МОСКВЫ

от __________________________________________________

проживающего по адресу: _____________________________

Х О Д А Т А Й С Т В О

Прошу освободить меня от уплаты государственной пошлины в связи с тяжелым материальным положением. Я не работаю, получаю пенсию в размере 1110 рублей. Других источников доходов не имею.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. Справка о размере пенсии.

2. Копия пенсионного удостоверения

___________________(подпись)

"____"_____________2000г